ovarios-poliquistico

Cáncer de ovario epitelial

México ocupa el segundo lugar mundial con mayor prevalencia de cáncer de ovario, con cuatro mil casos nuevos diagnosticados al año, la mayoría de los cuales son tratados tardíamente. Por GANAR SALUD

Los ovarios son glándulas que se encuentran a cada lado del útero dentro de la pelvis; éstos cumplen dos funciones importantes: la producción de óvulos para la reproducción –además de hormonas femeninas como estrógenos y progesterona involucradas en la regulación del ciclo menstrual–, el embarazo y desarrollo de las mamas entre otros.

El cáncer epitelial de ovario es el que se origina en las células de la superficie del ovario que representa el tipo más frecuente. El grupo de canceres no epiteliales se destacan dos subtipos: tumores malignos de células germinales y los tumores de los cordones sexuales.

¿Cuál es su origen del cáncer de ovario?

El origen del cáncer de ovario es poco conocido, como en otros tumores malignos se produce como consecuencia de una acumulación de alteraciones genéticas que causa un crecimiento y proliferación no controlada de las células epiteliales, pero continúa sin conocerse completamente los mecanismos que inducen a dichas alteraciones.

Los ovarios están compuestos por tres tipos de células, de estas se puede desarrollar un tipo diferente de tumor. Las células superficiales dan origen a los tumores epiteliales constituyen 75% al 80% de todas las neoplasias de ovario.

Las células germinales usualmente forman los óvulos en las mujeres de estas se desarrollan los tumores de células germinales la mayoría son benignos. Del 3 al 5% de los canceres de ovario se originan en estas células. 70 % de los casos se presentan en etapas clínicas tempranas.

Los subtipos de más comunes son disgerminomas, teratomas, tumores del seno endodérmico y coriocarcinoma. Se diagnostican principalmente durante las primeras dos décadas de la vida. En general tienen un buen pronóstico.

Los tumores estromales se originan de las células del tejido estructural que sostiene el ovario y producen hormonas femeninas. Son más comunes en mujeres adultas, los tumores de la granulosa de tipo adulta se diagnostican a una edad media de 50 años. 90% del tipo juvenil se produce antes de la pubertad y los tumores de las células de Sertoli Leydig se presenta en mujeres menores de 40 años. Son poco frecuentes.

Factores de riesgo del cáncer de ovario epitelial

Se han identificado algunos factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de ovario. Hasta el 90% de los casos se consideran esporádicos, es decir, que no están relacionados con mutaciones genéticas hereditarias.

  • Factores hereditarios. Estos explican hasta 10% de las pacientes con cáncer de ovario han heredado una mutación genética que puede ser la causa del cáncer de ovario. Una mutación es una alteración en la estructura del ADN de un gen.
  • Mutación BRCA 1 y BRCA 2. En general, en las mujeres con la mutación BRCA 1 el riesgo estimado de desarrollar cáncer de ovario en algún momento de su vida oscila entre un 50 % y con mutación BRCA2 de un 10 a 20 % de riesgo.
  • Síndrome mama ovario
  • Síndrome Li-Fraumeni
  • Síndrome de Lynch
  • Población judía- ashkenazi

Factores no hereditarios:

  • Edad de 45 años a 60 años
  • Nivel socioeconómico medio-alto
  • Raza blanca
  • Dieta rica en grasas
  • Ovarios poliquísticos
  • Inicio de menstruación en edad temprana < 12 años
  • Menopausia tardía > 55 años
  • Mujeres que tienen su primer embarazo a término después de los 35 años o que nunca tuvieron un embarazo a término.
  • Antecedente personal de cáncer de mama antes de los 50 años de edad o un antecedente familiar de cáncer de ovario, de mama o endometrio o colon también se encuentran relacionados con riesgo alto para el desarrollo de cáncer de ovario.
  • Obesidad (IMC >30)
  • Terapia de reemplazo hormonal por más de cinco años
  • Tabaquismo
  • Uso de talco en la zona genital. El talco puede llegar a los ovarios a través del tracto reproductivo e irritar el epitelio del ovario.
  • Exposición al asbesto

 

Factores de riesgo familiar

  • Dos familiares de primer grado (madre, hija o hermana) con cáncer de mama o cáncer de ovario y uno menor de 50 años al momento de que se le realizo el diagnóstico.
  • Un familiar con cáncer de mama unilateral mayor de 40 años, o cáncer de mama bilateral menor de 30 años.

Factores protectores

  • Más de un embarazo a término
  • Lactancia
  • Uso de anticonceptivos orales
  • Ligadura tubárica (salpingoclasia)
  • Ooforectomía extirpación de los ovarios reduce el riesgo de desarrollar cáncer de ovario.

Señales de alerta y síntomas

El cáncer de ovario puede causar diferentes señales y síntomas que se consideran inespecíficos ya que pueden ser causados por otra condición no relacionada al cáncer de ovario.

En caso de que la enfermedad se encuentre en una etapa avanzada existe mayor posibilidad de presentarlos. Sin embargo, desde las etapas tempranas se pueden presentar síntomas. Si una mujer presenta síntomas más de 12 veces al mes, se sugiere que consulte a su médico preferiblemente a un ginecólogo para revisión.

Etapas tempranas

Los principales síntomas están relacionados con la presencia de una masa en abdomen como son:

  • Malestar abdominal, sensación de dolor o presión en la pelvis.
  • Saciedad temprana
  • Distensión abdominal
  • Cambios en los hábitos intestinales como estreñimiento
  • Sintomatología urinaria como urgencia (sensación constante de tener que orinar) o frecuencia (tener que orinar a menudo)
  • Dolor durante las relaciones sexuales

Etapas avanzadas

Los síntomas que se refieren en etapas tempranas se pueden presentar con mayor intensidad agregándose:

  • Aumento del volumen abdominal ocasionado por presencia de líquido acumulado en la cavidad abdominal
  • Náuseas
  • Pérdida del apetito
  • Obstrucción intestinal por la presencia de tumor abdominal
  • Dificultad para respirar ocasionado por presencia de líquido a nivel pulmonar
  • Pérdida de peso

Etapas de la enfermedad

El definir la etapa (estadio) del cáncer es la evaluación la extensión del cáncer y el pronóstico de la paciente. La estadificación se realiza de manera quirúrgica y el examen histopatológico del tejido del tumor y las biopsias de otros órganos afectados. Por lo tanto, una de los objetivos de la cirugía es obtener muestras de tejido para el diagnóstico y determinar la etapa en la que se encuentra la enfermedad.

La clasificación por etapas es muy importante debido a que el pronóstico y el tratamiento que se ofrece a la paciente es distinto dependiendo de cada etapa.

El cáncer de ovario y trompas de Falopio se clasifica por etapas usando el sistema FIGO 2014. Este sistema se basa en los resultados de la cirugía para determinar la extensión del tumor primario, la ausencia o presencia de metástasis a los ganglios o nódulos linfáticos cercanos y ausencia o presencia de metástasis a distancia.

La mayoría de las mujeres con cáncer de ovario se diagnostican con enfermedad localmente avanzada y metastásica, según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) etapas clínicas III o IV.

  • Etapa I

El cáncer está creciendo solamente dentro del ovario (u ovarios) o la(s) trompa(s) de Falopio. No se ha propagado a órganos ni tejidos en el abdomen o la pelvis, ganglios linfáticos ni a lugares distantes.

  • Etapa IA

El cáncer se ha desarrollado en un ovario, y el tumor está restringido al interior del ovario; o el cáncer se ha desarrollado en una trompa de Falopio, y solo se encuentran dentro de la trompa de Falopio. No hay cáncer en la superficie externa del ovario o de la trompa de Falopio. En los exámenes de laboratorio de las muestras de lavado del abdomen y la pelvis no se encontró ninguna célula cancerosa.

  • Etapa IB

El cáncer está presente en ambos ovarios o en las trompas de Falopio, pero no en sus superficies externas. En los exámenes de laboratorio de las muestras de lavado del abdomen y la pelvis no se encontró ninguna célula cancerosa.

  • Etapa IC:

El cáncer está presente en uno o ambos ovarios o en las trompas de Falopio, y tiene cualquiera de las siguientes características:

  1. IC1: El tejido (cápsula) que rodea el tumor se reventó durante la cirugía, lo que podría permitir que las células cancerosas se derramen hacia el abdomen y la pelvis.
  2. IC2: El cáncer se encuentra en la superficie exterior de al menos uno de los ovarios o trompas de Falopio o la cápsula (tejido que rodea el tumor) se reventó antes de la cirugía (lo que podría permitir que las células cancerosas se derramen hacia el abdomen y la pelvis).
  3. IC3: En el examen de laboratorio se encontraron células cancerosas en el líquido o en las muestras de lavado del abdomen.
  • Etapa II

El cáncer se encuentra en uno o ambos ovarios o en las trompas de Falopio y se ha propagado a otros órganos en la pelvis (como el útero, las trompas de Falopio, la vejiga, el colon sigmoide o el recto). No se ha propagado a los ganglios linfáticos ni a sitios distantes.

  • Etapa IIA

El cáncer que se originó en los ovarios se ha propagado, o ha invadido (ha

crecido), al útero, o a las trompas de Falopio o a ambos órganos o el cáncer que se originó en las trompas de Falopio se ha propagado a los ovarios, el útero, o a ambos.

  • Etapa IIB

El cáncer se ha extendido hacia otros órganos cercanos en la pelvis, como la vejiga, el colon sigmoide o el recto.

  • Etapa III

El cáncer se encuentra en uno o ambos ovarios o en las trompas de Falopio, y se observa una o ambas de las siguientes características:

El cáncer se ha propagado más allá de la pelvis hasta la membrana que recubre al abdomen.

El cáncer se propagó a los ganglios linfáticos en la parte trasera del abdomen

(ganglios linfáticos retroperitoneales).

  • Etapa IIIA1

El cáncer se encuentra en uno o ambos ovarios o en las trompas de Falopio, y pudo haberse propagado o crecido hacia órganos cercanos en la pelvis. Se encuentran áreas de propagación del cáncer en los ganglios linfáticos retroperitoneales, pero no existen otras áreas de propagación del cáncer.

  • Etapa IIIA1(i): las áreas de propagación del cáncer en los ganglios linfáticos miden 10 mm (milímetros) de ancho o menos.
  • Etapa IIIA1(ii): las áreas de propagación del cáncer en los ganglios linfáticos miden más de 0 mm de ancho.
  • Etapa IIIA2: el cáncer se encuentra en uno o ambos ovarios o en

las trompas de Falopio, y pudo haberse propagado o crecido hacia órganos cercanos en la pelvis. Durante la cirugía, el cáncer no se puede observar a simple vista en el abdomen (fuera de la pelvis). Sin embargo, cuando las muestras de las biopsias se examinan microscópicamente, se encuentran diminutos depósitos de cáncer en el revestimiento de la parte superior del abdomen. El cáncer también pudo haberse propagado a los ganglios linfáticos retroperitoneales, pero no se ha propagado a sitios distantes.

  • Etapa IIIB

El cáncer se encuentra en uno o ambos ovarios o en las trompas de Falopio, y pudo haberse propagado o crecido hacia órganos cercanos en la pelvis. Hay depósitos de cáncer en el abdomen que son lo suficientemente grandes como

para que el cirujano los pueda ver, pero miden 2 cm de ancho (aproximadamente ¾ de pulgada) o menos. Estos depósitos pueden estar por fuera (la cápsula) del hígado o del bazo. El cáncer también se pudo haber propagado a los ganglios linfáticos, pero no se ha extendido al interior del hígado o el bazo ni a lugares distantes.

  • Etapa IIIC

El cáncer se encuentra en uno o ambos ovarios o en las trompas de Falopio, y pudo haberse propagado o crecido hacia órganos cercanos en la pelvis. En el abdomen hay depósitos de cáncer que miden más de 2 cm (aproximadamente 3/4 de pulgada) de ancho, y estos pueden estar por fuera (la cápsula) del hígado o el bazo. El cáncer también se pudo haber propagado a los ganglios linfáticos, pero no se ha extendido al interior del hígado o el bazo ni a lugares distantes.

  • Etapa IV

Esta etapa es la más avanzada del cáncer de ovario. En esta etapa, el cáncer se ha propagado al interior del bazo, el hígado, los pulmones u otros órganos que están fuera de la cavidad peritoneal. (La cavidad peritoneal o cavidad abdominal es el área encerrada por el peritoneo, una membrana que recubre el abdomen interior y parte de la pelvis y cubre la mayoría de sus órganos).

  • Etapa IVA

Se encuentran células cancerosas en el líquido que rodea a los pulmones (a esto se le llama un derrame pleural maligno) sin ninguna otra área de propagación del cáncer fuera de la pelvis o la cavidad peritoneal.

  • Etapa IVB

El cáncer se propagó al interior del bazo o el hígado, a los ganglios linfáticos próximos a los ganglios linfáticos retroperitoneales, y/o a otros órganos o tejidos fuera de la cavidad peritoneal. Esto incluye a los pulmones, el cerebro, y la piel.

Diagnóstico

Actualmente no se cuenta con un programa de detección oportuna eficiente. Los métodos para su diagnóstico son costosos y no se ha demostrado una mayor detección de la enfermedad en etapas tempranas.

El diagnóstico de cáncer epitelial de ovario suele realizarse posterior a la menopausia la edad promedio de presentación es a los 63 años, 16% se diagnostica entre los 40 y 44 años.

El cáncer de ovario puede diagnosticarse durante la exploración física de rutina si se identifica una masa pélvica o por los síntomas referidos por la paciente, así como historia clínica completa.

Exploración física: Revisión general en busca de datos de ascitis, obstrucción intestinal, derrame pleural, aumento del tamaño de los ganglios, así como exploración ginecológica con tacto vaginal bimanual para evaluar la presencia de un tumor pélvico así como su tamaño.

Las herramientas para el diagnóstico temprano es conocer los factores de alto riesgo, el uso de estudios de imagen como el ultrasonido y los estudios de inmunohistoquímica.

Si los resultados de la exploración física u otras pruebas indican la posibilidad de cáncer de ovario será necesario que sea evaluado por un Ginecólogo oncólogo que es un médico especializado en tratar a las mujeres que padecen este tipo de cáncer. Lo cual asegura en mejor abordaje diagnóstico y tratamiento quirúrgico. Además se ha demostrado que aumenta el tiempo de vida en las pacientes con cáncer de ovario.

En las etapas tempranas el estudio de elección es el ultrasonido pélvico endovaginal el objetivo de este es detectar la presencia de tumor en los ovarios y las trompas de falopio.

También permite distinguir lesiones benignas en función de las características de la lesión anexial como es la presencia de componente sólido, márgenes irregulares y con vasos sanguíneos en gran cantidad y en etapas avanzadas la tomografía abdomino-pélvica contrastada resulta útil para observar lesiones sospechosas de enfermedad en otro sitio y la planificación del tratamiento.

La resonancia magnética puede proporcionar información adicional sobre la naturaleza del tumor ovárico. No se usa con frecuencia para detectar cáncer de ovario.

 

Radiografía de tórax

Útil para determinar el cáncer de ovario se ha propagado a los pulmones o presencia de acumulo de líquido alrededor de los pulmones (derrame pleural). El PET-CT no es un estudio recomendado para la evaluación inicial en las pacientes. En algunos casos ha probado ser útil para detectar el cáncer de ovario que se ha propagado, pero este estudio es costoso.

Se deben de solicitar análisis de sangre incluyendo biometría hemática, pruebas para medir el funcionamiento hepático y renal. Así como el antígeno cancerígeno 125 (CA 125) es un marcador tumoral la prueba consiste en un análisis de sangre por el que se mide dicha proteína en el suero de la paciente ya que generalmente esta aumentada en las pacientes que padecen un cáncer de ovario, sin embargo en etapas clínicas tempranas se eleva en menos de la mitad de los casos y se encuentra elevado en más del 80% de las etapas avanzadas.

El CA 125 puede estar elevado en otras neoplasias malignas como es el cáncer de mama, cáncer de páncreas, cáncer de color, cáncer broncogénico y cáncer de endometrio, por lo tanto, no es recomendado como una modalidad única ni estandar para establecer el diagnóstico de cáncer de ovario. Las enfermedades benignas en las que se puede encontrar elevado es en la enfermedad pélvica inflamatorio, hepatitis, embarazo, peritonitis y cirugía abdominal reciente.

La utilidad principal de esta prueba radica en el seguimiento de la enfermedad, puesto que suele existir una correlación entre el nivel de CA 125 y la actividad de la enfermedad.

Algunos canceres de las células germinales pueden ocasionar niveles sanguíneos elevados de los marcadores tumorales de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (HGC) y/o alfafetoproteína (AFP) y/o deshidrogenasa láctica (LDH).

¿Qué tratamiento requiere y cuál es su objetivo?

El tratamiento del cáncer de ovario consiste en la extirpación quirúrgica del tumor primario del ovario así como la mayor cantidad de tumor visible, seguido en la mayoría de las ocasiones por un tratamiento a base de quimioterapia. En este participa un equipo de especialistas formado principalmente por ginecólogos y cirujanos oncólogos y oncólogos médicos.

  • Tratamiento en etapa temprana (Estadios I y II). Resección quirúrgica del tumor y los órganos afectados durante la estadificación
  • Quirúrgica. El cirujano lleva a cabo una laparotomía bajo anestesia general para determinar la presencia y la extensión del cáncer de ovario, de debe seguir el protocolo estandarizado de resecciones y extracción de muestras para la biopsia. Esta operación no solo proporciona tejidos para el examen histopatológico, sino que también constituye el tratamiento local del tumor.

Si la estadificación quirúrgica muestra un cáncer de ovario en fase temprana se realiza:

  • Histerectomía total abdominal (resección del útero).
  • Salpingo-ooforectomía bilateral (resección de los ovarios y de las trompas de Falopio de ambos lados).
  • Omentectomía (resección del tejido que rodea el intestino).
  • Evaluación de toda la cavidad abdominal, incluyendo:
  • Retroperitoneo pélvico y paraaórtico (espacio detrás del tejido que recubre la cavidad abdominal en la región de la pelvis y la aorta).
  • Biopsia de peritoneo (tejido que rodea la cavidad abdominal).
  • Lavado de líquido peritoneal (se utiliza una solución de agua con sal para lavar la cavidad abdominal y, a continuación, se la examina para determinar la presencia de células malignas).

 

La cirugía preservadora de fertilidad será́ realizada solo en pacientes jóvenes con deseos de paridad, EC IA G1 oo histología no epitelial.

Quimioterapia adyuvante

La quimioterapia es el uso de medicamentos para tratar el cáncer, es un tratamiento sistémico (los medicamentos se administran de tal manera que entran al torrente sanguíneo y alcanzan todas las áreas del cuerpo).

Para las pacientes con cáncer de ovario en estadio I el grado (grado de diferenciación de la célula tumoral) es el indicador más importante del riesgo de recurrencia.

  • Bajo riesgo: estadio IA y IB, grado 1.
  • Riesgo medio: estadio IA y IB, grado 2.
  • Alto riesgo: estadio IA grado 3, estadio IC de grado 1, 2 o 3; estadio IB grado 2 o 3, e histología de células claras.

La enfermedad en fase temprana y con un riesgo medio o alto, se recomienda a las pacientes someterse a seis ciclos de quimioterapia con carboplatino por vía intravenosa. La quimioterapia adyuvante puede reducir el riesgo de recurrencia y/o progresión.

Entre los efectos secundarios se incluyen:

  • Náuseas y vómitos
  • Pérdida del apetito
  • Caída del cabello
  • Dolor de pies y manos.
  • Úlceras en la boca

 

La mayoría de los efectos secundarios desaparecen una vez se detiene el tratamiento.

Tratamiento en etapa avanzada Etapa IIB a IIIC

  • Cirugía citorreductora máxima

Se lleva a cabo una laparotomía para realizar una estadificación quirúrgica completa. Si este procedimiento muestra y/o confirma que la enfermedad se encuentra en fase avanzada, la primera intervención quirúrgica se destina a conseguir una citorreducción óptima, es decir, intentar extirpar quirúrgicamente todo el tumor visible.

La finalidad de este procedimiento es extraer la mayor parte posible de la masa tumoral primaria y el término citorreducción óptima hace referencia a la ausencia de enfermedad residual (que no queden restos del tumor) el procedimiento quirúrgico también puede incluir resecciones (parciales) del peritoneo*, el hígado, el bazo, el estómago, la vesícula biliar, el páncreas, el intestino y la vesícula urinaria.

Si la citorreducción óptima (sin enfermedad residual visible) no fuera posible la paciente debe ser llevada a quimioterapia y posteriormente en caso de presentar una adecuada respuesta, se deberá considerar la posibilidad de realizar una cirugía citorreductora de intervalo.

  • Quimioterapia

El tratamiento estándar para las pacientes con cáncer de ovario avanzado es el tratamiento basado en platino con carboplatino y paclitaxel administrados por vía intravenosa en seis ciclos.

Algunas pacientes cuya enfermedad se ha diseminado ampliamente podrían recibir tres ciclos de quimioterapia antes de la cirugía, con el propósito de reducir la cantidad de tumores para después someterse a la cirugía los cual se ha observado que disminuye las complicaciones durante la cirugía para recibir posteriormente los tres ciclos de quimioterapia restantes.

  • Terapia dirigida

El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal que se une al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF por sus siglas en inglés), un factor de crecimiento para los nuevos vasos sanguíneos. Las células cancerosas de los ovarios producen grandes cantidades de VEGF, lo cual estimula la formación de nuevos vasos sanguíneos al interior y alrededor del tumor Por lo tanto el bloqueo de VEGF con bevacizumab podría evitar que esto ocurra.

Enfermedad metastásica Estadio IV

El 15% de las pacientes con cáncer de ovario se les diagnostica la enfermedad

en el estadio IV (enfermedad metastásica). Los objetivos del tratamiento son ayudar a las pacientes a sentirse mejor y a vivir por más tiempo. El resultado del tratamiento en este estadio depende de la enfermedad residual después de la cirugía de la masa tumoral primaria, que se complementa con un tratamiento de quimioterapia de seis ciclos de platino-paclitaxel.

Otra opción es limitar el tratamiento a métodos dirigidos a mejorar la comodidad de la paciente (pero no a combatir el cáncer). Este tipo de tratamiento se llama paliativo.

¿Cuál es el pronóstico de la enfermedad con tratamiento?

El factor pronóstico más importante es el estadio. La supervivencia estimada a 5 años del cáncer epitelial de ovario es:

ETAPA

TASA RELATIVA DE SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS

I

90%

IA

94%

IB

92%

IC

85%

II

70%

IIA

78%

IIB

73%

III

39

IIIA

59%

IIIB

52%

IIIC

39%

IV

17%

Prevalencia del cáncer de ovario epitelial en México y el mundo

El cáncer de ovario es el sexto tumor más frecuente en la mujer. En el mundo se diagnostican más de 250 mil nuevos casos por año, mismo lapso en que se encuentran alrededor de 4% de todos los cánceres diagnosticados en mujeres y 6.6 nuevos casos por cada 100 mil mujeres por año.

  • México ocupa el segundo lugar mundial con mayor prevalencia de cáncer de ovario, con cuatro mil casos nuevos diagnosticados al año, la mayoría de los cuales son tratados tardíamente.
  • El cáncer de ovario tiene una frecuencia del 4.5% de las neoplasias ginecológicas.
  • Anualmente, cerca de 20,000 mujeres contraen cáncer de ovario en los Estados Unidos. Entre las mujeres estadounidenses, el cáncer de ovario es el octavo tipo de cáncer más frecuente y la quinta causa principal de muerte por cáncer después de los cánceres de pulmón y bronquios, de mama, colorrectal y de páncreas. El cáncer de ovario causa más muertes que los otros cánceres que afectan el aparato reproductor femenino, pero solo representa cerca del 3% de los casos de cáncer en mujeres.

En el 2012 (el año más reciente sobre el que hay datos disponibles):

  • 20,785 mujeres en los Estados Unidos recibieron un diagnóstico de cáncer de ovario.
  • 14,404 mujeres en los Estados Unidos murieron de cáncer de ovario.

Dr. David Isla Ortiz. Médico adscrito del Instituto Nacional de Cancerología (INCan).

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